Дата:
Сообщение в адрес:
The Human Rights Committee
clo Centre for Human Rights
United Nations Office at Geneva 8-14 avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland.
Представляется на рассмотрение в соответствии с Факультативным протоколом к Международному пакту о гражданских и политических правах.
I. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ СООБЩЕНИЯ
Фамилия Имя (имена)Национальность Род занятии
Дата и место рождения
Нынешний адрес
Иной адрес для получения конфиденциальной корреспонденции (если отличается от нынешнего адреса)
Сообщение представляет:
а) жертва нарушения или нарушений, перечисленных ниже
b) назначенный представитель/адвокат предполагаемой жертвы(жертв)
с) иное лицо
Если отмечен квадрат с), автор должен пояснить
i) в каком качестве данное лицо действует от имени жертвы(жертв) (т.е. указать родственную связь или другие личные связи с предполагаемой жертвой(жертвами)):
ii) почему жертва(жертвы) не имеет(не имеют) воэможности сам(сами) представить сообщение:
Третье лицо, не имеющее родственных и любых других связей с жертвой(жертвами), не может представить сообщение от его(их) имени.
I I. ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ЖЕРТВЕ (ЖЕРТВАХ)
(если она(онн) не является(являются) автором(авторами) сообщения)
Фамилия Имя ( имена)
Национальность Род занятии
Дата и место рождения
Нынешний адрес или местонахождение
III . ЗАТРАГИВАЕМОЕ ГОСУДАРСТВО/НАРУШЕННЫЕ СТАТЬИ/ВНУТРЕННИЕ СРЕДСТВА IIPABOBOЙ ЗАЩИТЫ
Название государства-участника(страны) Международного пакта и Факультативного протокола, против которого направляется сообщение:
Статьи Международного пакта о гражданских и политических правах, которые, как представляется, были нарушены:
Внутренние средства правовой защиты, которые были исчерпаны предполагаемой жертвой(жертвами) или от ее(их) лица: обращение в суды или в другие государственные органы; когда и с каким результатом (по воэможности, приложить копии всех соответствующих судебных или административных решений)
Если внутренние средства правовой защиты не были исчерпаны, объяснить почему:
IV. ДРУГИЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
Был ли этот же вопрос представлен на рассмотрение в соответствии с какой-либо другой процедурой международного расследования или урегулирования (например, на рассмотрение Межамериканской комиссии по правам человека; Европейской комиссии по правам человека)? Если да, то когда и с каким результатом?
V. ПРИВОДИМЫЕ В ЖАЛОБЕ ФАКТЫ
Подробное описание фактов предполагаемого нарушения сии нарушений (с указанием соответствующих дат).
Подпись автора:
